遺伝性乳癌卵巣癌症候群(HBOC)予防的乳房切除における画像診断管理加算２問題のまとめ
今年2020年の診療報酬改定では、遺伝性乳癌卵巣癌症候群（以下HBOC）の方の予防的乳房切除が認められるという画期的な改革がありました。しかし、この度、予防的乳房切除を行うために必要な施設要件に問題があることが判明し、今後のHBOC診療現場での混乱が予想されます。
この記事は、HBOCの予防的乳房切除が保険適応になったことを受けて自施設での実施を検討されている、遺伝医療や乳腺外科、婦人科の先生方、および医事課の方々に向け、予防的乳房切除術の施設基準に隠された「画像診断管理加算２」という問題（バグ）について紹介し、警告を発する目的の記事になります。
放射線科の先生方も今後臨床科から問い合わせがありうるので、知っておくと良い内容と思います。
読みやすくなったかは分かりませんが、Q&A形式で進行させていただきます。
- HBOCの予防的乳房切除が保険適応というのはすごいことなの？
- 何が問題なの？
- 予防的乳房切除に画像診断管理加算２って必要なの？必要なのは乳房MRI撮影加算では？
- 画像診断管理加算２が必要だと何が問題なの？
- 翌日までに８割読影が必要？どういうこと？その何が悪いの？もうちょっと具体的に。
- 他の科の他の部位の検査なんてHBOCに関係ないじゃないですか！なんとか画像診断管理加算２を取得はできないの？
- それでも画像診断管理加算２を取れている病院もあるのだから、取れてない施設はやはり努力不足なのでは？取れてないのはきっと体制の整ってない弱小施設なんでしょ？
- 何だかどんどんHBOCとか乳腺の手術と関係ない話になっていませんか？
- 実際具体的な被害はあるの？
- HBOC患者さんへの影響は？
- なぜこんなことになってしまったの？
- 画像診断管理加算２を盛り込んで放射線科医を増やそうという誰かの陰謀では？
- 基準が厳しいのは分かったけど、無闇に乳房切除してしまう施設が出るのを防ぐためには施設基準をある程度厳しくするのは仕方ないのでは？
- この問題、解消の見込みはあるの？
- じゃあ、どうしたらいい？
- 具体的には制度をどう直したらよさそう？
- ところで、あなた誰？なんでここまでこの問題を取り上げるの？
- 当記事の注意点
- ★★この記事に辿り着いたHBOC患者さんへ★★
HBOCの予防的乳房切除が保険適応というのはすごいことなの？
HBOCの方は乳癌や卵巣癌の発症リスクが高いことが知られており、乳癌あるいは卵巣癌を一度発症されたHBOCの方に対して、癌が発生する前の残っている乳腺や卵巣を予防的に切除することが今回保険適応になりました。
私自身は放射線科医で、その臨床的意義をしっかりと把握しているわけではありませんが、予防的な処置が初めて保険適応になったとして鳴り物入りで報道もなされていましたので、臨床現場でのニーズは高かったものと推察します。乳癌学会*1や婦人科腫瘍学会*2の資料の力の入れ具合からその重要性の高さも伺えます。
何が問題なの？
今年の診療報酬改定でHBOCの方の予防的乳房切除が保険適応となりましたが、その手術をするために、「画像診断管理加算２の取得」という異質な条件が必要な制度設計になってしまっているため、がんゲノム医療の十分な実力を持った施設なのに、手術をすることができないケースが発生しています。
予防的乳房切除に画像診断管理加算２って必要なの？必要なのは乳房MRI撮影加算では？
はい、確かにHBOCの方の予防的乳房切除の直接的な必要条件は乳房MRI撮影加算の施設基準を満たすこととなっています*3。しかし、乳房MRI撮影加算の施設基準には画像診断管理加算２または３が必要なために*4、必然的に予防的乳房切除には画像診断管理加算２以上の施設基準も満たす必要があることになります。
画像診断管理加算２が必要だと何が問題なの？
画像診断管理加算２は、HBOCの方の予防的乳房切除術をする必要条件として、極めて異質で不自然な存在だからです。
画像診断管理加算２取得のための施設基準の条項はいくつかありますが、その取得のハードルを最も上げているのが、「CTやMRIなどの画像検査の少なくとも８割は翌営業日までに放射線科医が読影し、読影レポートを作成すること」を求めている条項です*5。
これが達成できるかどうかは、施設の画像検査数やその内容と、放射線科医のマンパワーに強く依存するもので、正直言ってがんゲノム医療の本質からは大きくかけ離れた内容です。放射線科としては、なかなかに大変な基準であり、この条項がネックとなり有力病院でも画像診断管理加算２を取得できていない施設は少なくありません。
翌日までに８割読影が必要？どういうこと？その何が悪いの？もうちょっと具体的に。
では、仮に、ある施設のCTやMRIなどの画像検査の撮影件数が、雇っている放射線科医の人数に比べて多かったとします。つまり検査数に対して放射線科医のマンパワーが不足している施設です。そうすると、読影が追いつかず翌日までに８割読影することが難しくなり、画像診断管理加算２が取得できないことがありえるのはお分かりかと思います。
しかし、ここで注意していただきたいのは、乳腺MRI検査が翌日までに全部読影できているかどうかや、乳腺MRIの読影が得意な放射線科医が居るかどうか、つまり乳腺MRIの画像診断体制の質が問われているわけではないことです。
たとえ、乳腺MRI検査については全例、優秀な放射線科医によってちゃんと速やかに読影されていたとしても、その施設の関係ない科の関係ない検査が未読影で積み上がってしまうと失格になります。８割というのはあくまでその施設の全CT・MRI・核医学検査の８割なので、乳腺MRI検査に限った話ではないのです。
つまり、整形外科医がオーダーした骨のCT検査や、脳外科医のオーダーした頭部MRI検査、泌尿器科医のオーダーした前立腺MRI検査などなど、乳腺MRIではない検査の読影が積み残っていただけで、画像診断管理加算２が取得できず、HBOCの予防的乳房切除ができないことになります。
つまり、
— 江草 令 (@exa_ray) 2020年6月20日
予防的乳房切除には乳房MRI撮影加算が必要
↓
乳房MRI撮影加算には画像診断管理加算２以上が必要
↓
画像診断管理加算２はCT・MRI等の８割が翌日までに読影済であることが必要
↓
関係ない科の検査（頭部でも前立腺でも）の読影が積み残っていただけでも、予防的乳房切除ダメ、と妙なことに
他の科の他の部位の検査なんてHBOCに関係ないじゃないですか！なんとか画像診断管理加算２を取得はできないの？
はい、どの施設も画像診断管理加算２が取れるものなら取っています。加算２が取得できると大きな経営的メリットもありますので。
取得できていない施設は単純に放射線科医のマンパワー確保に苦戦していると思われます。どの科でもそうですが、ご存知の通り、医師のマンパワーを十分に確保するのは容易ではありません。
そもそも、放射線科にとって画像診断管理加算２の取得や維持が簡単であれば、こうして問題にはなりません。
それでも画像診断管理加算２を取れている病院もあるのだから、取れてない施設はやはり努力不足なのでは？取れてないのはきっと体制の整ってない弱小施設なんでしょ？
いえ、それがあながちそうとも言い切れないのが、この画像診断管理加算２の施設基準の恐ろしいところなんです。
画像診断管理加算２は翌日までに８割の読影をすることを求めているわけですが、その８割の計算のもととなる件数の数え方は、どんな難しい検査でも簡単な検査でも同じ１件にカウントされます。
つまり、交通事故で全身の骨折を探すためにうすーく撮影した何千枚もスライス画像があるような、大変読影に慎重さと時間を要する検査も、スクリーニング目的で撮影した何も異常がなく短時間で読影できる数十枚スライス画像程度の検査も、同じ１件なんです。
ですから、その施設が難しい症例の難しい検査をすればするほど、すなわち高度な医療を提供している施設であればあるほど、放射線科医にかかる検査１件あたりの読影の負荷が増し、画像診断管理加算２の取得に不利になることになります。
救急救命センターなど多くの画像検査を必要とする部門ががんばっている施設も不利ですね。
努力不足どころか難しい診療にチャレンジしている施設ほど不利な仕組みと言えます。
施設規模も大きければ取れるというものではありません。規模が大きくなれば大きくなるほど検査数も当然増えるので、その分放射線科医の人数も必要となることになります。ですので、大きな施設でも画像診断管理加算２を取れていない施設は少なくないですし、小さな施設でも画像診断管理加算２を取っている施設は普通に存在しています。
何だかどんどんHBOCとか乳腺の手術と関係ない話になっていませんか？
そうなんです。こうして掘り下げていくと、HBOCと直接関係ない放射線科診療体制の話になってしまうことこそが、今回の問題の問題たる所以です。
本来、診療報酬の施設基準は、求められる内容の明確さと求められる理由の妥当性が必要なはずです。しかし、HBOC診療の体制を整備しようとする人たちにとって、画像診断管理加算2は、予防的乳腺切除術の必要条件として自然に想定できる範囲を越えてしまっている、極めて異質、かつ、見えにくすぎる存在です。これが予防的乳房切除の必要条件に入ってしまっていることが、この記事で私が問題として指摘したいところなのです。
実際具体的な被害はあるの？
はい、HBOCのような遺伝性腫瘍疾患の診療を担うリーダー的存在として、がんゲノム医療中核拠点病院が全国に12施設認定されています。しかし、その12施設のうち2施設が画像診断管理加算２が取得できていないので予防的乳房切除ができないものと見られます*6。
がんゲノム医療拠点病院やがんゲノム医療連携病院までは施設数が多く調査できていませんが、これらの施設でも画像診断管理加算２が取得できていないために、そのがんゲノム医療体制の実力を発揮できない施設が存在しているものと思われます。
がんゲノム医療関係の方々にとって、これが想定の範囲内なのかは、私には分かりません。しかし、画像診断管理加算２の実態を肌感覚で知っている放射線科医の一人としては、あまりに本質から外れた画像診断管理加算２という存在が、せっかく整備されたがんゲノム医療体制の足枷となってしまうのは、あまりに理不尽に感じられ、困惑しかありません。
HBOC患者さんへの影響は？
繰り返しになりますが、私自身は放射線科医で臨床現場の実態を存じてはおりませんので、確たることは申し上げられません。
しかし、関係者から少し聞いた話では、施設が画像診断管理加算２が取得できていなかったため、予防的乳房切除のためにやむを得ず転院された方も出ているようです。
HBOCは、癌の発見治療から遺伝子検査前後のカウンセリングなど、長く患者さんと医療者間で向き合う必要がある疾患とうかがってます。せっかく長く信頼関係を築いてきた医療者たちと引き離されてしまうことは、患者さんにとって良いこととは思えません。
もちろん、本当にがんゲノム医療体制が不十分な施設であるならば仕方がありませんが、画像診断管理加算２のせいのみで患者さんにこのような不利益を与えることは、さすがに異常と思います。
なぜこんなことになってしまったの？
これは個人的な推測になります。
HBOCの予防的乳房切除は確かに保険適応にはなりましたが、必ずやらねばならないというものではなく、患者さんの価値観も尊重しつつ、慎重に実施するか否かを決定しないといけない繊細な判断を必要とするものです。ですので、この制度を検討された方々は、切除しない選択、乳腺MRIでの継続的フォローアップの選択肢も整備するべく、乳房MRI撮影加算の施設基準を盛り込んだのだと思います。
ただ、おそらく乳房MRI撮影加算の名称に引きずられて、（全く関係ないとは言いませんが）乳房MRI撮影加算が実際にはあまり乳腺画像診断の質を担保してないことや、画像診断管理加算２という異質な条件がさらに深部に存在していたこと、に気づかなかったのではないかと考えられます。
つまり、設計者も想定外の、制度上のいわば「バグ」ということになります。
画像診断管理加算２を盛り込んで放射線科医を増やそうという誰かの陰謀では？
さすがに、それはないと思います。
HBOCの予防的乳房切除は、遺伝医療の専門家や乳腺外科、婦人科の方々が主体の高度に専門的なテーマですので、放射線科の立場を代表する人がそこに意見を差し込むような立ち位置にあったとは思い難いです。
それに、今回の予防的乳房切除が保険適応になったことを説明する各種資料も、遺伝子検査や遺伝カウンセリングなどの、がんゲノム医療の体制についての記述がほとんどを占めていて、乳房MRI撮影加算についてはフォローアップの項などで軽く触れられているのみです。このことから、乳房MRI撮影加算はあくまで一つの条件に過ぎず、そこまでは重視されていなかったことが推測されます。
もし、放射線科医を増やそうなどという目論見があるのであれば、もっと強調して然るべきでしょうし、むしろ、そこまで重視されてなかった条件だからこそ、今回のバグ（画像診断管理加算２の存在）が見落とされた可能性があるのではないでしょうか。
基準が厳しいのは分かったけど、無闇に乳房切除してしまう施設が出るのを防ぐためには施設基準をある程度厳しくするのは仕方ないのでは？
いえ、今回の問題は「基準の厳しさの程度」の問題ではないんです。「基準の厳しさの質」の問題です。厳しい基準が必要でも、異質で分かりにくい基準があるのはおかしいです。
例えば、いくら厳しい基準が必要だからといって、HBOCの乳房切除をするために「施設の全職員の無遅刻無欠勤」が必要条件にこっそり入っていたら、さすがにおかしいと思いませんか？しかもそのせいで、がんゲノム医療体制はちゃんと整備していたのに失格になったとしたら、理不尽この上ないでしょう。
それに、仮に、HBOCの予防切除術の要件をできる限り厳しくするために画像診断管理加算２を盛り込んだのだとしても、不思議な点が出てくるんです。
実は、今回HBOCの方は予防的乳房切除だけでなく予防的卵巣・卵管切除も保険適応になったのですが、この予防的卵巣・卵管切除の方には画像診断管理加算２が求められていないんです。
本当に放射線科体制を重要視して厳しい基準にしたかったのなら、この予防的卵巣・卵管切除の方にも画像診断管理加算２（少なくとも放射線科常勤医在籍を求める加算１）を盛り込むはずではないでしょうか。
この問題、解消の見込みはあるの？
診療報酬制度の専門家ではないので、確たることは言えませんが、正直すぐには解消されない恐れがあります。
診療報酬制度は極めて厳格な制度で、改定も２年に一度の医療界を挙げての一大イベントです。簡単に修正はできないと思います。
私自身は「バグ」を疑ってはいますが、中医協や厚労省の方々としてもミスであったとは立場上、簡単に認められないでしょうから、建前でも「計画通りであった」として、現行のまま行くのではと思います。
ですので、問題が解消するとしても２年後の改定を待つほかない可能性があります。
じゃあ、どうしたらいい？
まずはこの問題を、遺伝医療や乳腺外科、婦人科の関係者の方々の間でしっかりと周知し議論することが重要と思います。２年後に改定のチャンスがあるとしても、業界的に問題として広く認知されていなければ、そのままになってしまう可能性があります。
もし、自施設が、HBOC診療の体制を十分に整備していたのに乳房MRI撮影加算のせいで予防的乳房切除ができないとしたら、それは本当にもったいないことです。泣き寝入りせず、声を上げてください。
また、今回の診療報酬改定を受けて、HBOC診療体制をこれから整備しようという施設も出てくると思います。それらの施設の方々が、この問題に気づかないまま足元をすくわれないようにするためにも、周知活動をお願いいたします。
もちろん、ちゃんと放射線科医を確保して画像診断管理加算２を取得されるのが正攻法ではありますが、全国で限られたマンパワーを分け合うゼロサムゲームですので、HBOC診療を担おうとする施設同士で放射線科医確保争いになるのは、あまりにも本質的でなく、望ましい光景とは思えません。
なお、現在、幸い画像診断管理加算２を取得できている施設の方も、他の施設に引き抜かれるなど、放射線科医が何らかの理由で減った途端、急にHBOCの予防的乳房切除ができなくなるかもしれませんので注意が必要です。
具体的には制度をどう直したらよさそう？
個人的な見解です。
そもそもを言うと、画像診断管理加算２の「８割読影基準」そのものがかなり問題をはらんだものですので、その根本から見直して欲しいところです。
が、取り急ぎHBOC診療に関わる部分を改善するなら、予防的乳房切除の必要条件から乳房MRI撮影加算を取り払うか、乳房MRI撮影加算取得の必要条件を画像診断管理加算２から加算１に軽減し「８割読影基準」を外すのがシンプルかと思います。
ところで、あなた誰？なんでここまでこの問題を取り上げるの？
私はただの一介の放射線科医です。HBOC診療に直接関わる者ではないので、この問題に関しては正直部外者です。
私自身、最近たまたまこの問題の存在を伝え聞いて知ったばかりなのですが、乳腺外科や婦人科の先生にとってもまさに寝耳に水で、「乳房MRI撮影加算？」「画像診断管理加算２？」「なんでこんなことに？」と困惑されてそうでしたので、これはマズイと危機感を覚えたのが、この問題を考え始めたきっかけです。
もともと、画像診断管理加算２は放射線科においても問題児で、放射線科医間でもその是非についてかなり激論が交わされた存在です。ただ、導入から月日を経て、よくも悪くも定着してしまい、皆がもうその存在を諦めて受け入れていたところがあります（とうとう画像診断管理加算３までできましたし）。
しかし、今回その問題児が他科診療にまで迷惑をかけていると聞いて、さすがにこれは画像診断管理加算問題を放置してきた放射線科としても責任があると感じました。今回の問題の解釈には放射線科の視点がなければ理解が難しいと思います。迷惑をおかけした償いに、少しでも問題解決の助けになればと思い、筆を執った次第です。
当記事の注意点
この記事は著者が個人的にまとめたもので、公的機関や所属団体の支持や承認を受けたものではありません。
情報に関してはできる限り間違いのないように努めましたが、個人活動の限界で何か誤りやバイアスがあるかもしれません。間違いをご指摘いただければ修正いたしますので、ご連絡ください。
問題の正式な資料として取り上げるには、この記事は根拠としては弱いと思いますので、正式な場では一次情報にあたるようにお願いいたします。
この記事の役割は、今後、公的機関や公式団体の正式な議論や声明が出てくるまでの、この問題の速報レポート的な立ち位置と、問題の全体像を概観するための簡便なまとめと考えています。一時的な役割で済むことを期待しています。
適宜、記事内容を更新することも考えてはおりますが、個人活動の限界で、内容も時間が経てば古くなっている可能性もありますので、注意して最新の情報をあたるようお願いします。
★★この記事に辿り着いたHBOC患者さんへ★★
当記事は医療関係者向けに情報共有する目的の記事ですが、検索などで辿り着いたHBOC患者さんもいらっしゃるかもしれません。
制度に問題があると聞いて、ご不安な気持ちにさせてしまったかもしれません。大変申し訳ありません。皆様にもご迷惑をおかけする事態となってしまったこと、医療を担う一員として深くお詫びいたします。きっと医療界は問題の改善に向けて動き出しますので、どうか私達を信じていただければ幸いです。
まだ医療者みんなのコンセンサスが得られているわけではありませんし、個々の患者さんや施設によって大きく状況が異なってくるお話ですので、決して、この記事のみ、ご自身のみで判断されず、必ずかかりつけの先生方にご相談ください。
何卒宜しくお願いいたします。
記事は以上になります。
*1:日本乳癌学会 遺伝性乳がん卵巣がん症候群の保険診療に関する手引き http://jbcs.gr.jp/member/wp-content/uploads/2016/06/bcde8174b665e011063d9f97a22cd19c.pdf
*2:日本婦人科腫瘍学会 産婦人科における遺伝性乳癌卵巣癌症候群に対する保険診療についての考え方 https://jsgo.or.jp/opinion/03.html
*3:
HBOC予防的乳房切除の施設基準
厚生労働省 令和2年度診療報酬改定について
第２ 1.個別改定項目について 130p (赤線は筆者)
*4:
「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」
（令和 2 年 3 月 5 日 保医発第 0305 第 3 号）
*5:
画像診断管理加算２の施設基準（赤線は筆者）
「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」
（令和 2 年 3 月 5 日 保医発第 0305 第 3 号）
*6:北海道大学病院と国立がん研究センター東病院。 2020年6月時点。各地方厚生局施設基準届出状況資料より筆者調べ
